Репутация лекарства

У части больных она несомненно влияет на установку по отношению к лекарству, на ожидание его лечебного действия, на веру в него и надежду. Мы не знаем исследований, посвященных влиянию репутации лекарства на отношение к нему пациентов. Однако можно допустить, что репутация — один из своеобразных вариантов моды. Известны случаи, когда терапевтический эффект лекарства или плацебо в значительной мере определялся информацией, полученной больным до начала приема препарата от близких, знакомых, бывших пациентов, то есть от немедиков. Поэтому практически важно узнать у больного до лечения, что он слышал о данном лекарстве и как он относится к услышанному.

Название препарата

Специальные исследования установили важность названия препарата, его благозвучия, произносимости, длины, языка надписи на упаковках, — все это оказывает психологическое воздействие.

О существующих в последнее время правилах, системе и практике наименования лекарственных препаратов обстоятельно написано в общероссийском научном журнале (Либерман С. С, Любимов Б. И., 1999).

Пример. Мысль о том, что отношение к лекарству зависит от его названия, метко выразил писатель-сатирик Эмиль Кроткий (“Отрывки из ненаписанного”): “Она признавала лекарства только с латинскими названиями, в русском переводе они на нее не действовали”.

Не требует комментариев стойкое предпочтение импортных лекарств многими больными, их настойчивые просьбы назначить, например, ноотропил, а не пираце-там, седуксен, а не сибазон, тофранил, а не мелипрамин. И дело здесь, конечно, не только в названии. Выбор лекарства определяется в еще большей степени представлением о его гарантированном качестве и поэтому об эффективности препарата. Фирменное название нередко учитывает и психологическое воздействие. Так, левомеп-ромазин (тизерцин), выпущенный в малой дозировке (2,5 и 5 мг) для детей, назвали “тизерцинеттой”, что ассоциируется с маленькой девочкой, нежным персонажем какой-то забытой сказки. Такая ассоциация делает отношение к препарату более теплым.

Новизна препарата и его названия могут определять его магическое действие. Отсюда известная практическая рекомендация: “Пользуйся новыми лекарствами до тех пор, пока они действуют”. Одни больные предпочитают давно известные лекарства, потому что они дают чувство надежной защиты, в то время как другие больные воспринимают такие лекарства, как “обыкновенные” и малоэффективные. И здесь требуется универсальный “индивидуальный подход к больному”: для оптимизации фармакотерапии требуется выяснить у пациента его ожидания, отношение к лекарствам вообще и к данному препарату в частности. Конечно, вовсе не обязательно назначать препарат в точном соответствии с ожиданиями пациента, тем более, что они часто могут быть ошибочными, типичными предубеждениями. Необходима, как всегда, тонкая психотерапевтическая коррекция любого назначения.

Но бывают и совсем другие предпочтения. Долгие годы сохраняют в памяти названия лекарств, которые когда-то, много лет назад, помогали.

Примеры. Ко мне неоднократно обращались пожилые люди, иногда в очень преклонном возрасте, бывшие сограждане, уже много лет живущие в США, Израиле, Германии, с просьбой прислать… валокордин и корвалол, которые раньше “отлично помогали”. Не принималось во внимание, что “раньше” — это двадцать и больше лет тому назад, когда они были намного моложе и здоровее, и им помогали многие лекарства, даже сравнительно “легкие”. Старания родных и местных медиков убедить, что сейчас можно применить современные лекарства, которые значительно эффективнее валокордина и корвалола, оказывались тщетными, тем более, что новейшие современные препараты действительно не помогали просившим эти два “проверенных и верных” лекарства. Не имели успеха и попытки заменить валокордин комбинациями его действующих начал — фенобарбитала и этилбромизовалерианата — с добавлением мятного и хмелевого масел. Нужны были “старые” валокордин или корвалол. Когда же им доставляли “их” лекарства, они их принимали с большим удовольствием и надеждой на быстрый успех. Оба лекарства продолжали помогать, как было много-много лет тому назад.

Отечественный препарат ноотропного и транквилизирующего действия “Фенибут”, в создании которого автор принимал участие в начале 60-х годов, сначала назывался “Фенигама” (фенильное производное гамма-аминсмасляной кислоты). Под этим названием препарат упомянут в первых публикациях о его фармакологии и клиническом применении. Номенклатурная комиссия в соответствии с международными правилами изменила название на “Фенибут” (“фени” — от фенильного радикала формулы, “бут” — от “бутирум” — масляная). Покойный профессор Теодор Яковлевич Хвиливицкий, опытный фармакопсихиатр, руководивший в Институте им. В. М. Бехтерева первыми клиническими испытаниями препарата, несколько раз критиковал новое название за более грубое звучание (“Бут”, говорил он, напоминает удар кулаком, сапогом, бутсой). Мужской род нового названия этого препарата, по его мнению, тоже делал звучание более грубым.

Если в названии препарата содержится указание на направленность действия, ожидание и установка, основанные на понимании названия, могут быть более значимыми, чем собственно фармакологический эффект. Поэтому методически очень важно так строить исследование, чтобы испытуемые не могли предположить, какой тип действия (например, успокаивающий или активирующий) может иметь изучаемый препарат (или плацебо).

В наших экспериментах (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971) мы кодировали плацебо сокращением “Кос”. В разных сериях экспериментов были плацебо под названиями “Кос-5”, “Кос-11”, “Кос-33”. У многих испытуемых такие названия ассоциировались со словом “Космос”. Тем самым с передовыми технологиями, привилегиями, систематическим отбором лучшего, в том числе и лекарств, и поэтому завышалось ожидание значимого действия. Однако о его направленности по названию догадаться было нельзя. Знакомство с методикой ряда последних работ по психологии плацебо обнаружило, что обязательное условие — индифферентность кодового названия плацебо — не всегда соблюдается. Отсюда очевидные неточности в результатах и выводах.

У половины испытуемых, получавших кофеин, типичный препарат стимулирующего действия, наблюдалось урежение пульса и понижение систолического и диасто-лического артериального давления, в то время как без оглашения названия препарат вызывал противоположные эффекты (Гамбург А. Л., 1956). Часть студентов-медиков (5 из 92), принимавших транквилизатор мепробамат, закодированный как “стимулин”, отметила в самоотчетах возбуждающее его действие, а принимавшие плацебо, под кодовым названием “седатан” или “транквилан”, указали на значимо большее количество седативных эффектов, чем испытуемые, получавшие плацебо с индифферентной в отношении направленности действия инструкцией — соответственно 17 из 92 и 8 из 88 (Нуллер Ю. Л., Лапин И. П., 1971).

Новизна названия нередко играет важную роль в оценке больным эффективности препарата. Когда транквилизатор мепробамат давали больным неврозами под новым, неизвестным им ранее названием, наблюдали более выраженное терапевтическое действие, чем после того же препарата, назначаемого под его обычным названием (Bojanovsky J., Chloupkova К., 1966). Известны случаи и ухудшения самооценки после того, как больной узнавал, что принимает препарат, ранее известный ему под другим названием. Нельзя исключить, что именно изменение установки и ожидания из-за утраты лекарством и его названием новизны может стать ведущей причиной того, что, как пишет профессор Н. Coper (1985), “действительно эффективные лекарства действительно становятся неэффективными”.

Новизна названия имеет, как хорошо известно, большое значение во многих областях. Она повышает внимание к предмету, вызывает интерес — хотя бы за счет универсального ориентировочного рефлекса, названного Иваном Петровичем Павловым рефлексом “Что такое?” Этим воздействием новизны широко пользуются в рекламе. Так, в Санкт-Петербурге в конце 90-х годов можно было встретить красочную рекламу обоев и плиток, озаглавленную “Ах, как хочется новизны!”.

Текст вкладышей на упаковке

Текст на вкладышах в упаковке лекарств содержит информацию, непосредственно предшествующую приему препарата и в значительной мере формирующую отношение пациента к ожидаемому эффекту. Немалые опасения или даже отказ от приема лекарств вызывает у больных нередко содержащаяся во вкладыше информация о побочном действии и о противопоказаниях. Мне многократно приходилось разубеждать пациентов, отказывавшихся принимать абсолютно необходимые им препараты из-за испуга вследствие переоценки предостережений, указанных на вкладыше. Так как больной всегда имеет собственные представления о картине своей болезни и о состоянии своего здоровья, он вполне может ошибочно оценить вероятность осложнения при использовании данного лекарства. Такая оценка более характерна для мнительных и внушаемых личностей, для лиц со склонностью к ипохондрическим реакциям. Поэтому нельзя не согласиться с мнением (Валлуф-Блюме Д., 1994) о том, что вкладыш зачастую отпугивает, а не информирует пациента, что, по данным специального опроса, пациенты жалуются на непонятность текста вкладышей, на вызывающий растерянность чрезмерно длинный перечень побочных явлений. Поэтому международная комиссия из представителей 16 стран пришла к выводу, что необходимо представлять во вкладышах лекарств, особенно получаемых в аптеках без рецепта (следовательно, без предварительной беседы с врачом), только минимум информации (Working-Group, 1977).

Не счесть, сколько раз ко мне обращались по телефону пациенты и их родственники, напуганные предостережениями, прочитанными во вкладышах.

Примеры. “Доктор сказал, что мне очень нужен именно этот препарат. Я его наконец-то достала. Дома прочитала во вкладыше, что могут быть осложнения со стороны печени. А у меня лет двадцать, нет, тридцать, нет, пожалуй, даже сорок тому назад что-то, кажется (курсив мой. — И. Л.) с печенью что-то (курсив мой. — И. Л.) было. Не стала пока принимать. Может, и не буду…”

Другой пациент напуган тем, что вкладыш упоминает о “какой-то аллергической реакции”, “а у меня в детстве было что-то аллергическое” (курсив мой. — И. Л.).

Были и пациенты, которые признавались мне, что не принимали выписанные им лекарства, испугавшись вероятных побочных эффектов в тексте вкладыша — “от греха подальше”. Лечащему врачу об этом не сказали, так как боялись “испортить с ним отношения”.

В конце 1997 года ко мне обратилась известная московская писательница, имевшая многолетний опыт приема разнообразных сердечно-сосудистых препаратов, а потому хорошо знакомая с медицинской терминологией, с просьбой выручить ее:

— Я в полной растерянности. В панике. Мне назначен препарат энап против моей гипертонии. Купила. Достаю вкладыш. И не могу понять ни одного слова. Ни единого. Переведите, пожалуйста.

Я подумал, что текст не на русском языке. Поэтому спросил:

— С какого языка?

— Да с русского, русского. Но там сплошные термины, и я абсолютно ничего не могу понять.

Что же мне пришлось читать? Нехорошо, конечно, было смеяться в присутствии человека, попавшего в тупик, но я не мог сдержать смех, читая текст вкладыша как бы глазами пациента, переводя его на “нормальный язык”, как просила пациентка. Скоро мы дружно смеялись над каждой строчкой.

Откуда ей, бедняжке, знать и понимать все эти слова (привожу подряд, от начала текста вкладыша): “пролекарство” (почему не пояснить?), “ингибирует (почему не “тормозит”?) ангиотензин-конвертирующий фермент, катализирующий перевод ангиотензина I в авгиотензин II”, “улучшает коронарную гемодинамику (почему не “кровообращение по венечным сосудам сердца”?), “уменьшает коэффициент смертности”, “препарат не влияет на метаболизм (почему не “обмен в организме”?) глюкозы и липопротеинов”. Недоумение вызвали у писательницы и “после пероралъного приема” (почему не “приема внутрь” или “приема через рот”?), и “через 4 дня лечения полупериод превращения эналаприла в эналаплат стабилизируется на уровне 11 часов”. Всего лишь полстраницы из четырех страниц текста вкладыша! И это надо писать для пациента?

— Ну, почему они не могли так и написать, как вы переводите? — сквозь смех спрашивала писательница. — Кому нужны эти мудреные слова и обороты?

Вот тут я еще раз убедился в том, что, верно, нужны раздельные вкладыши для пациентов и врачей. Текст у них должен быть разным: для пациентов — простым литературным языком (писатель-бард Юлий Ким обратился как-то в прессе ко всем пишущим следовать “принципу” ОПЧ — объясните простому человеку), понятным любому грамотному читателю, для врачей — на профессиональном языке с использованием современной медицинской терминологии.

Но и с вкладышем для врачей, с медицинской терминологией, то есть языком медиков для медиков, не все, можно ожидать, было бы благополучно. Почему? Потому, что и в медицинских публикациях, в научных аудиториях звучат слова и термины, неоправданно усложняющие речь, “обнаучивающие” и засоряющие ее словами-кальками с иностранных языков, чаще всего английского.

Пример. На научно-практической конференции в Академии медицинских наук в Москве пару лет тому назад я почувствовал себя буквально отравленным высокими концентрациями загрязнений — такими словами: “пилотажные” или “пилотные” исследования (калька с англ. “pilot”, что соответствует точному названию по-русски — “пробные” или “поисковые” исследования), “интеракция” (почему не “взаимодействие”?) сердечных средств и антидепрессантов, “трансмиссия” (имелась в виду передача нервного импульса), “оппозитные группы” (имелись в виду группы с противоположным типом поведения), “компликации лечения” (почему не “осложнения лечения”?), “дефиниция” (почему не “определение”?), “предикция” (почему не “предсказание”? — ведь точное соответствие!). Еще много подобных “терминов” записал я на программке конференции.

Зачем они? Для чего? Чтобы придать себе, своим писаниям и речам более “ученый” вид? На самом же деле “наукообразный”, выдающий комплекс неполноценности и дефекты стиля. Так что и вкладыши для врачей могут быть не высокого качества, если их напишут медики, предпочитающие лексикон, замусоренный наукообразными словами.

Вопрос о том, что нужно и чего не следует сообщать во вкладыше пациенту, не случайно стал предметом специального рассмотрения в научной литературе (Sammons J. H., 1982). Нельзя не добавить и каким языком должен быть написан вкладыш.

Источник: Лапин И. П. “Плацебо и терапия”

Фото: okeydoc.ru